Reserva de sala de cirurgia Facectomia

      *Campos obrigatórios

      1. Paciente:

    • 1.1 - Nome do Paciente*

    • 1.2 - CPF do Paciente*

    • 1.3 - Sexo*:

    • 1.4 - Data de Nascimento*:
      (O Hospital não realiza procedimentos em pacientes menores de 10 anos.)

    • 1.5 - Telefone do paciente*:


    • 2. Data da Cirurgia:

    • 2.1 - Data da cirurgia*

    • 2.2 - Horário*:(A ser confirmado pela Equipe de Agendamento)


    • 3. Cirurgião:

    • 3.1 - Cirurgião(ã)*:


    • 4. Responsável ou Acompanhante:

      4.1 - Nome do responsável*:


    • 4.2 - Telefone do responsável*:


    • 5. Procedimento:

    • 5.1 - Olho*:

    • 5.2 - Lente*:


    • 5.3 - Lente será fornecida pelo*:

    • 5.4 - Grau*:


    • 5.5 - Incisão:

    • 5.6 - Eixo Lio:


    • 6. Anestesia:

    • 6.1 - Informe o SERVIÇO de ANESTESIA*:

    • 6.2 - Anestesia Geral*:


    • 7. Outros Materiais e observações:

      7.1 - Outros materiais?


      Anexo de Relações de Materiais



      8. Comorbidades:

    • 8.1 - Diabético*:

    • 8.2 - Hipertensão*:

    • 8.3 - Alergia a Iodo*:

    • 8.4 - Alergia a Látex*:

    • 8.5 - Alergia Alimentar*:


    • 8.6 - Alergia Medicamentosa*:


    • 8.7 - Portador de alguma deficiência*:


    • 8.8 - Portador de alguma patologia*:




    • 9. Pagamento:

    • 9.1 - Convênio*:


    • 9.2 - Valor da cirurgia PARTICULAR*:

    • 9.3 - Valor ANESTESISTA*:

    • 9.4 - Valor do médico auxiliar:*:

    • 9.5 - Valor LIO*:

    • 9.6 - Forma de Pagamento da LIO*:
      (Quando for paciente informar a forma de pagamento "Ex: 3X no cartão de crédito")



    • 10. Anexos:

    • 10.1 - Anexo de Guia Médica

    • 10.2 - Anexo de Carteira do Convênio

    • 10.3 - Anexo de Documento Pessoal


    • 11. E-Mails do consultório ou médico solicitante:*



      (E-mail que deverá receber a cópia do formulário preenchido. Caso você não receba o e-mail, verifique a caixa SPAM)

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