Reserva de sala de cirurgia para implante de anel intra-estromal.

      *Campos obrigatórios

      1. Paciente:

    • 1.1 - Nome do Paciente*

    • 1.2 - CPF do Paciente*


    • 1.3 - Sexo*:

    • 1.4 - Data de Nascimento*:
      (O Hospital não realiza procedimentos em pacientes menores de 10 anos.)

    • 1.5 - Telefone do paciente*:


    • 2. Data da Cirurgia:

    • 2.1 - Data da cirurgia*

    • 2.2 - Horário*: (A ser confirmado pela Equipe de Agendamento)


    • 3. Cirurgião:

    • 3.1 - Cirurgião(ã)*:


    • 4. Responsável ou Acompanhante:

    • 4.1 - Nome do responsável*:

    • 4.2 - Telefone do responsável*:


    • 5. Procedimento:



    • 5.1 - Olho*:

    • 5.2 - O ANEL será providenciado pelo*:

    • 5.3 - MODELO DO ANEL*:


    • 6. Anestesia:

    • 6.1 - Informe o SERVIÇO de ANESTESIA*:

    • 6.2 - Anestesia Geral*:


    • 7. Outros Materiais e observações:

    • 7.1 - Outros materiais?


      Anexo de Relações de Materiais


    • 8. Comorbidades:

    • 8.1 - Diabético*:

    • 8.2 - Hipertensão*:

    • 8.3 - Alergia a Iodo*:

    • 8.4 - Alergia a Látex*:

    • 8.5 - Alergia Alimentar*:


    • 8.6 - Alergia Medicamentosa*:


    • 8.7 - Portador de alguma deficiência*:


    • 8.8 - Portador de alguma patologia*:




    • 9. Pagamento:

    • 9.1 - Convênio*:


    • 9.2 - Valor do Procedimento PARTICULAR*:

    • 9.3 - Procedimento com DIFERENÇA DE CONVÊNIO PARA IMPLANTE DE ANEL COM FEMTO o pagamento será feito pelo*:

    • 9.4 - Valor da DIFERENÇA DE CONVÊNIO PARA IMPLANTE DE ANEL COM FEMTO*:

    • 9.5 - Valor ANESTESISTA*:


    • 10. Anexos:

    • 10.1 - Anexo de Guia Médica

    • 10.2 - Anexo de Carteira do Convênio

    • 10.3 - Anexo de Documento Pessoal


    • 11. E-Mails do consultório ou médico solicitante:*



      (E-mail que deverá receber a cópia do formulário preenchido. Caso você não receba o e-mail, verifique a caixa SPAM)

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