Reserva de sala de cirurgia refrativa

      *Campos obrigatórios

      1. Paciente:

    • 1.1 - Nome do Paciente*

    • 1.2 - CPF do Paciente*

    • 1.3 - Sexo*:

    • 1.4 - Data de Nascimento*:
      (O Hospital não realiza procedimentos em pacientes menores de 10 anos.)

    • 1.5 - Telefone do paciente*:


    • 2. Data da Cirurgia:

    • 2.1 - Data da cirurgia*

    • 2.2 - Horário*: (A ser confirmado pela Equipe de Agendamento)


    • 3. Responsável ou Acompanhante:

    • 3.1 - Nome do responsável*:

    • 3.2 - Telefone do responsável*:


    • 4. Cirurgião:

    • 4.1 - Médico(a) CIRURGIÃO(Ã)*:

    • 4.2 - Médico(a) AUXILIAR*:


    • 5. Procedimento:

    • 5.1 - Técnica*:

    • 5.2 - Olho*:


    • 6. Uso de Mitomicina:



      7. Comorbidades:

    • 7.1 - Diabético*:

    • 7.2 - Hipertensão*:

    • 7.3 - Alergia a Iodo*:

    • 7.4 - Alergia a Látex*:

    • 7.5 - Alergia Alimentar*:


    • 7.6 - Alergia Medicamentosa*:


    • 7.7 - Portador de alguma deficiência*:


    • 7.8 - Portador de alguma patologia*:




    • 8. Pagamento:

    • 8.0 - No caso de cirurgia LASIK-FEMTO e PRK-STREAM LIGHT para convênio*.
      verificar diferença a ser paga pelo paciente.
    • 8.1 - Convênio*:


    • 8.2 - Valor da cirurgia PARTICULAR*:

    • 8.3 - Cirurgia com DIFERENÇA DE CONVÊNIO para LASIK-FEMTO ou PRK-STREAM LIGHT o pagamento será feito pelo*:

    • 8.4 - Valor da diferença para LASIK-FEMTO ou PRK-STREAM LIGHT para convênio*:


    • 8.5 - Forma de Pagamento*:


    • 9. Anexos:

    • 9.1 - Anexo de Guia Médica

    • 9.2 - Anexo de Carteira do Convênio

    • 9.3 - Anexo de Documento Pessoal


    • 10. E-Mails do consultório ou médico solicitante:*



      (E-mail que deverá receber a cópia do formulário preenchido. Caso você não receba o e-mail, verifique a caixa SPAM)

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